重要事实 癌症是全球一个主要死亡原因,在2008年造成760万人死亡(约占所有死亡人数的13%)。 每年,大多数癌症死亡由肺癌、胃癌、肝癌、结肠癌和乳腺癌造成。 癌症的最常见类型在男女之间存有差别。 大约有30%的癌症死亡源自五种主要行为和饮食危险因素:高体重指数、水果和蔬菜摄入量低、缺乏运动、使用烟草及饮酒。 烟草使用是最重大致癌风险因素,它导致全球22%的癌症死亡,以及全球71%的肺癌死亡。 如乙肝病毒和丙肝病毒以及人乳头瘤病毒等致癌感染导致的死亡病例在低收入和中等收入国家多达20%。 2008年,在癌症死亡总数中,大约70%的癌症死亡发生在低收入和中等收入国家。 全世界癌症死亡人数预计将继续上升,到2030年将超过1310万。 癌症是一组可影响身体任何部位的多种疾病的通称。使用的其它术语为恶性肿瘤和赘生物。癌症的一个定义特征是快速产生异常细胞,这些细胞超越其通常边界生长并可侵袭身体的毗邻部位和扩散到其它器官。这一过程被称之为转移。转移是癌症致死的主要原因。请阅读http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s6716/201202/54140.htm
姑息治疗(palliative care)也称姑息处理,是临床医学中的一个分支。Palliate意为减轻、缓解。由于其工作不是单有医生进行的一般意义上的“治疗”,而是需要包括医生、护士、家属、社会工作者等在内的一系列工作人员参加的系列工作,所以也称为姑息医学(palliative medicine)。姑息治疗的对象是活跃进展性和预后不良的疾病晚期病人,治疗的目标是提高病人的生活质量。WHO在1990年将姑息治疗定义为:“对于不能治愈病人的积极整体的照顾,包括疼痛和其他症状的控制,并着重解决病人心理学、社会学和心灵方面的问题。姑息治疗的目的是使病人和家属得到最好的生活质量。在疾病的早期,姑息治疗的很多内容可以和抗癌治疗同时进行。”以后,WHO又进一步将这个定义补充解释为:“姑息治疗是把生死看作人生的自然过程,既不促进也不延后。控制疼痛和其他给病人带来痛苦的症状。加入心理和心灵方面的照顾,提供支持使病人可能较顺利地生活到死亡来临;在整个过程中对病人的家属提供支持,使他们能够面对现实和与亲人死别。”由WHO定义可见,姑息治疗是一种整体治疗(total care),是一个多学科治疗的综合过程。抗肿瘤治疗过程中始终贯穿着姑息治疗现代医学的发展,医生可以真正治愈许多病人。20世纪后50年外科技术和高能射线治疗肿瘤的迅速发展,使肿瘤治愈变成可能。同时化疗在肿瘤治疗中的地位得以确认。近年来,分子靶向药物相继问世,因此希望通过多种手段能够“消灭”肿瘤。当然,我们知道这个愿望很难实现。在治疗肿瘤的过程中,机体会有不少损伤,随时需要各种缓解治疗。因此,抗肿瘤治疗和姑息治疗在整个治疗过程中同行,成了现代肿瘤治疗中的重要模式。传统的治疗模式把抗肿瘤治疗和姑息治疗分割开来,现代的治疗模式把抗肿瘤治疗和姑息治疗同时进行,姑息治疗在很大程度上增加了病人对抗肿瘤治疗的耐受性和对疗效的信心。姑息治疗的三个阶段根据姑息治疗在整个治疗中的位置,有些学者把姑息治疗分为三个阶段:第一阶段:这个阶段的病人处于能够承受抗肿瘤治疗,姑息治疗的目的是提高病人对抗肿瘤治疗的耐受性和提高生活质量。第二阶段:当疾病进展到晚期,病人不能耐受常规的抗肿瘤治疗时,肿瘤引起的各种症状成为影响病人生活质量的主要原因。姑息治疗主要是加强临床治疗、护理和心理精神帮助,让病人获得较好的生活质量,可能还有根据病人情况采取的适当的抗肿瘤治疗。这个阶段姑息治疗重于抗肿瘤治疗。第三阶段:终末期治疗。肿瘤进一步恶化,医生对病人除了继续控制症状外,应该引导病人和家属正确认识目前的状况,帮助病人和/或家属从心理上应对即将到来的死亡,帮助病人实现可能实现的心愿。给病人心理上的关爱,精神上的支持和安慰。努力让病人无痛苦、平静地告别亲人。让病人亲属平静地接受失去亲人的现实。由此,可以说姑息治疗在整个抗肿瘤治疗过程中是必不可少的。肿瘤病人终末期的姑息治疗到了肿瘤终末期的病人,各种各样的症状折磨着病人。在这个阶段,解决这些症状对病人的困扰是姑息治疗的重点。如:焦虑、抑郁、疼痛、厌食、呕吐、便秘、咳嗽、呼吸困难、心累、褥疮等等。姑息治疗的应用要遵守“做好事并减少损害”的伦理原则(do good and minimize harm)。肿瘤的姑息治疗要最大程度地满足病人的需求,改善病人的生活质量。而改善生活质量就定位在消灭疼痛和缓解症状。不能在缓解一个症状的同时,又引发另一个症状。要充分认识缓解治疗的手段不是万能的,治疗效果受躯体、心理、精神和社会等因素的影响。恰当地综合使用各个姑息治疗手段,才能达到姑息治疗的目的。目前很多国家的医务工作者已经逐步接受“允许癌症病人平静地离开”的观念。尊重生命,不刻意延长病人的生命,也不擅自缩短病人的生命。尊重病人的自主权利,病人有拒绝治疗的权利。根据具体情况在适当的时候停用一些医护措施,让病人平静地死去。实际上,在病人临终前无痛苦、平静地离开,会增加病人家属的满意度。同时,可以减轻居丧阶段的痛苦。近年来,有许多关于“安乐死”的讨论。随着姑息治疗水平的提高而有了现代的答案:减轻或消除终末期病人躯体上、心理上、社会上的痛苦将成为取代“安乐死”的一条切实可行的途径。作为医务工作者,我们应该努力提高姑息治疗的水平,而不是去费力地争取“安乐死”的合法化。所有的姑息治疗措施都是为了缓解肿瘤患者的痛苦,提高他们对抗肿瘤治疗措施的耐受能力,争取有更多的机会治疗肿瘤,改善他们患病期间的生活质量。对晚期肿瘤患者,姑息治疗是为了使患者在生命的最后日子过得有尊严,无痛苦,使患者家属的心理负担降到最低。让患者和家属都能够坦然面对死亡,让家属在患者死亡后尽快恢复正常生活。肿瘤学界的医务工作者应该充分地认识到,姑息治疗是肿瘤科医生的重要任务。
今年是我国第十五届全国肿瘤防治宣传周。中国抗癌协会决定将2009年确定为“除痛年”。本届宣传周主题确定为:“规范癌痛治疗,改善生活质量”。倡导世界卫生组织的三阶梯止痛治疗原则,推动掌握癌痛评估方法,推广癌痛治疗新药物、新技术和新手段,呼吁全社会关注癌痛人群和癌痛治疗,让癌痛患者享受更好的生活质量。据世界卫生组织统计,大约50%的癌症病人有疼痛症状,70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状。普及和提高癌痛知识,是我们必须花大力气做的工作。规范化的癌痛治疗无疑是解决癌痛的一条有效办法。癌痛影响的不仅仅是患者自己,还有他们的家人。可以说,这是一个社会问题。癌痛,曾经我们关注的不够我们曾经没有认识到:癌痛,可以降低癌症治疗的效果;可以加重癌症患者的其他症状;严重影响癌症患者的生活质量;加重患者家属的各种负担。 WHO提出了癌痛的三阶梯治疗方案:轻度一般可以忍受,主要应用非甾体类抗炎药、止痛药;中度疼痛,主要应用弱阿片类药物(如可待因);重度疼痛,难以忍受,需要使用强阿片类药物(如吗啡)。我们不能限制癌痛患者使用镇痛药物,而应该想尽办法控制他们的癌痛。很多人对吗啡有误解很多人对应用麻醉药品的顾虑较多,“吗啡”这两个字在很多人眼里就是毒品,会让人上瘾。这样的意识严重影响到对癌痛患者的用药,担心“成瘾”。这个问题在公众和医务工作者中都存在。要解决这个担心成瘾的问题,首先要从医务工作者开始。要学习癌痛治疗原则和方法,要在公众和医务工作者中普及癌痛知识。真正有癌痛的患者是不会“成瘾”的,他们是以止痛为目的而使用吗啡的,不是对吗啡的“精神依赖”。癌痛是可以治疗的癌痛治疗反映了医疗观念更新的速度、技术更新的速度和医疗管理的水平。早在2000年,WHO就提出“让癌痛患者不疼痛”。“癌痛患者不疼痛”是患者的基本权利。医生不单是治好病,更重要的是保护患者的生活质量。我们推广这样一种观念,癌性疼痛本身就是一种疾病,是最为复杂的疼痛问题。有疼痛,就应该去找医生,有效控制疼痛。癌痛可以治疗——除了药物,WHO的癌痛三阶梯治疗方案可以使80-90%癌症患者的疼痛得到有效缓解,75%以上晚期患者的疼痛得以解除。对有些病灶的疼痛,放疗也可以止痛。癌痛患者,请与肿瘤科医生联系,规范癌痛治疗,改善生活质量。
最理想的放射治疗是只给肿瘤以很高的剂量,最大限度地杀灭肿瘤,而正常组织接受最小剂量的放射线照射。听起来这好像是个奢望。三维适形放射治疗就是实现这个理想的一种新的放疗技术。三维适形放射治疗是高剂量区的分布形状在三维方向(即立体的方向)与靶区的形状一致。根据肿瘤的形状给予肿瘤靶区以极高的剂量,使肿瘤细胞被杀死,达到治疗肿瘤的目的;而肿瘤靶区周围的正常组织受到很少的照射或最大限度地减少剂量。这个技术使肿瘤旁正常组织对射线耐受性差的情况,也能够使肿瘤得到很高的放射剂量。实际上几乎所有的肿瘤都不具有规则的形状。我们根据肿瘤的立体情况从三维方向控制照射野的形状,制定精确优化的放疗计划,使放射线的剂量分布符合肿瘤的形状。这个放疗计划的优化与落实过程是由放射治疗计划系统完成的,并将治疗计划传输至高能直线加速器,经影像验证射野的准确性,保证对肿瘤组织实施精确的立体适形放疗。所以三维适形放射治疗是一种精确放疗,是其他治疗手段无法比拟的。三维适形放射治疗采用多种个体化的体位固定技术,能够对肿瘤进行精确的定位,保证分次治疗体位的精确重复,从而将绝大部分的射线都集中在肿瘤靶区,避免射线对肿瘤靶区周围正常组织的损伤。三维适形放射治疗几乎适应所有需要放疗的肿瘤病人。特别适合肿瘤邻近有重要的需要保护的组织和器官的情况。也可以用于普通放疗后对较小的残留病灶的补量。由于该项技术对邻近组织损伤小,可以使肿瘤区域剂量提高,因此,三维适形放疗可以使局部病灶的剂量提高到根治剂量以上,增加放疗根治局部肿瘤的机会。
众所周知的糖尿病、高血压等,是慢性病,需要经常和医生联系,长期服药控制疾病。这些病人都可在治疗中照常工作和生活。 新近的研究表明,昔日被认为是“绝症”的恶性肿瘤,现在已经被认为是可以控制的慢性病了。 控制癌症的方法有手术、放射治疗、化疗、生物靶向治疗、中医中药治疗……等等。根据病人的具体情况,以最大限度控制肿瘤,甚至使肿瘤消失,同时保全病人的生活质量为追求的目标,合理地使用这些治疗手段,就是肿瘤的综合治疗。控制肿瘤的方法大致有以下几种: 手术:是一种局部治疗手段。对于早期肿瘤,手术是可以完全切除肿瘤,并清除肿瘤附近可能被侵犯的结构,比如邻近淋巴结。对于中晚期肿瘤,手术可以去除部分肿瘤,减轻病人体内的肿瘤负荷,减轻肿瘤带来的不良症状,保持病人的生活质量。对非常晚期的肿瘤病人,手术也可能起到缓解症状的作用。在临床实践中可能还有一些可以采用手术方式来进行姑息治疗的情况。 放射治疗:也是一种局部治疗。有根治性放疗,姑息性放疗,术前放疗,术后放疗等。有些肿瘤不能手术,对放射线敏感,可以采用根治性放疗。有些病人肿瘤不能切除,可以采用术前放疗,使肿瘤有些缩小,增加手术切除的成功率。有些病人手术后有局部区域性转移或残留,可以采用术后放疗,以补充手术的不足。有些病人既不能手术,也不能承受根治性放疗,局部有很明显的不良症状,可以采用姑息性放疗。具体采用哪种方法放疗要根据病人的病情需要来确定。 化疗:既使用抗肿瘤药物来进行全身或区域性治疗肿瘤。一般的静脉化疗,是一种全身性的治疗。介入化疗,是使介入的局部器官或组织化疗药物浓度很高,经过血液循环,药物最后到达全身。有些有癌细胞的胸腔积液和腹腔积液,也可以使用药物腔内注入对局部给予治疗。少数情况可以使用化疗药物局部注射。化疗也有几种:单纯化疗,术前(放疗前)化疗即新辅助化疗,(术后或放疗后)辅助化疗,姑息性化疗等。因为化疗药物对身体多个系统有一定毒性,要由医生根据病人的情况来判断是否可以接受化疗。 分子靶向治疗:一种新的很有前景的治疗方法。目前国内已上市的分子靶向药物主要有两大类:一类是抗血管内皮生长因子的药物,目前建议与化疗联合使用;一类是抗表皮生长因子受体药物,目前主要用于化疗失败后的二线治疗。这类药物不是针对所有肿瘤有效的,而是有选择性的。也不是对所有病人都有效,要根据情况来选择。这些药物价格昂贵,应该认真选择合适的病人使用,避免浪费。这些药物的真正疗效,还需要有更多病例的积累。 恰当选择以上治疗手段,病人即使身体仍有肿瘤存在,也可以长期生活。在适当的时候选择适当的治疗,可以在控制肿瘤的同时,保护病人的生活质量。使病人能够像患其他慢性病一样,在治疗中长期生存。
大约有50%以上的肿瘤患者会有不同程度的疼痛。晚期肿瘤患者75%有不同程度的疼痛。实际上约有50%~80%的肿瘤患者疼痛未能得到有效的控制。 对于癌症疼痛一般应首先明确诊断,以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类:(1)直接由癌症引起的疼痛;(2)与癌症相关的疼痛;(3)与癌症治疗有关的疼痛;(4)与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中,(1)(2)原因分别占78.6%和6.0%,(3)占8.2%,而(4)占7.2%,并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻,对于(1)(2)两种原因引起的疼痛,抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解,所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而对(3)(4)两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。 所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;若为中度疼痛应选用弱阿片类药物;若为重度疼痛应选用强阿片类药物(表1)。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。癌痛药物治疗的主要原则(一)口服给药 应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物(如吗啡片及糖浆等),适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(<1%)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受。同时,口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。 (二)按时给药 止痛药应当有规律地“按时”给药(比如,每3~6小时给药一次)而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。 (三)按阶梯给药(表1) 阶梯 治 疗 药 物 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药±辅助药物 重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药±辅助药物 (四)用药应个体化 即应注意具体病人的实际疗效。止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严,导致用药不足。辅助药物的使用正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。在医生的细心指导下,适当加用镇静、抗焦虑药物可以稳定患者情绪,明显加强镇痛效果。
患了恶性肿瘤可能会有不同程度的疼痛症状,这些症状往往可以导致患者的生活质量明显下降,给患者的家属也带来不小的精神压力和心理负担。很好地控制疼痛,对提高患者的生活质量和解决患者家属的忧虑都是非常重要的。那么,癌症疼痛怎样评价,才能给医生提供准确的信息,获得恰当的止痛治疗呢? 下面向大家介绍一下癌症疼痛的评估方法。 1. 数字分级法:数字分级法使用数字表示疼痛的程度,由0~10构成,0为无疼痛,10为不可忍受的剧痛。让患者自己为自己的疼痛程度打个分。疼痛程度分级方法: 无痛----0;轻度疼痛----1~3;中度疼痛----4~6;重度疼痛----7~10;2. 主诉疼痛程度分级法(VRS法) 0级: 无疼痛。 I级(轻度):有疼痛但能够忍受,正常生活,睡眠无干扰。 II级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰。 III级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受到严重干扰,可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。 3. 目测模拟法(VRS划线法) 目测模拟法 划一长线(一般长度为10cm),一端代表无痛,另一端代表剧痛,让患者在线上的最能反映自己疼痛之处划一交叉线。由评估者根据患者划叉的位置,测算其疼痛程度。一般疼痛评分在4分以上就应该服用止痛药物了。应该服用哪种药物和怎样用药,就要到医院请有经验的医生看病,如实描述疼痛情况,由医生给予适当的处方。
为加强麻醉药品、精神药品处方开具、使用、保存管理,保证正常医疗需要,防止流入非法渠道,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法(试行)》,卫生部制定了《麻醉药品、精神药品处方管理规定》。为了让癌痛患者顺利使用麻醉镇痛药,我们把正常获取麻醉镇痛药品的程序告诉大家,以方便患者和家属。一、 医师在为癌痛患者首次开具麻醉镇痛药处方时,应当亲自诊查患者,为其建立相应的麻醉药品专用病历,留存患者身份证明复印件,患者签署《麻醉药品知情同意书》。病历由医疗机构保管。由家属代办麻醉镇痛药的,除以上资料外,还需要患者签署《授权委托书》,由被委托人代领药品。并留存代办人身份证复印件,凭二级以上医院的病情证明书办理麻醉药品专用病历。二、 每次来医院开药时,患者本人取药需凭本人身份证,代办人取药时需要凭代办人身份证取药。三、 癌痛患者开具麻醉药品,注射剂处方不得超过3日用量;其他剂型处方不得超过7日用量。四、 需要长期使用麻醉药品的患者,每3个月要复诊一次。由医师亲自诊查患者,更新病历资料。不能亲自复诊的患者,代办人需要携带二级或二级以上医院的复诊病情证明书、患者和代办人本人身份证,再次复印证件,签署《麻醉药品知情同意书》和《授权委托书》,更新病历。希望我们共同遵守卫生部关于麻醉药品使用的规定,让癌痛患者顺利使用麻醉镇痛药。
癌症是当前非常常见的疾病,如果能早期发现癌症,尽早做出诊断,大多数病人可能获得根治。但临床所见到的大多数病人不是早期癌症。癌症早期常无特殊症状,也无任何不适,而一旦出现症状,又常常已是晚期。如何早期发现癌症呢?其实,一些症状和体征可能和早期癌症有关的,我们称为“早期征兆”或“警号”。癌症的早期发现,政府非常重视,建议通过体检进行普查。但还有赖于我们提高警惕,学会自我检查,自我发现。八大警号世界卫生组织(WHO)曾提出下列“八大警号”作为人们考虑癌肿早期征兆的参考。* 可触及硬结或硬变,例如乳房、皮肤及舌部发现的硬结。* 疣(赘瘤)或黑痣,有明显变化。* 持续性消化不正常。* 持续性声嘶、干咳及吞咽困难。* 月经期不正常,大出血、月经期外出血。* 鼻、耳、膀胱或肠道不明原因的出血。* 不愈的伤口,不消的肿胀。* 原因不明的体重减轻。十大症状中国医学科学院根据我国的情况,提出下列十大症状,作为引起人们对癌症肿注意的警号:* 身体任何部位,如乳腺、颈部或腹部的肿块,尤其是逐渐增大的。* 身体任何部位,如舌头、颊粘膜、皮肤等处没有外伤而发和生的溃疡,特别是经久不愈者。* 中年以上的妇女出现不规则阴道流血或分泌物(俗称白带增多)。* 进食时胸骨后闷胀、灼痛、异物感或进行性加重的吞咽不顺。* 久治不愈的干咳或谈中带血。* 长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦、又未找出明确原因者。* 大便习惯改变,或有便血。* 鼻塞、鼻衄、单侧头痛或伴有复视。* 黑痣突然增大或有破溃、出血、原有的毛发脱落。* 无痛性血尿。与肿瘤相关的征兆* 单侧持续加重的头痛、呕吐和视觉障碍,特别是原因不明的复视。* 耳鸣、听力下降、回吸性咯痰带血、颈部肿块。* 原因不明的口腔出血、口咽部不适、异物感。* 无痛性持续加重的黄疸。* 乳头溢液,特别是血性液体。* 男性乳房增生长大。* 原因不明的疲乏、贫血和发热。* 原因不明的全身性疼痛、骨关节疼痛。请大家注意,无论是八大警号、十大症状还是与肿瘤相关的征兆中的任何一项,都不是癌肿所专有的。有了这些项目中的一项甚至几项,也并不能说明就是患了癌肿。因为有些良性疾病也有这些情况。不能把这些征兆看成是确诊癌肿的依据,并因为有一至几个征兆,就惶恐万状,举家不安。但是,上述的警号和症状,又确实可能属于某些癌肿的早期征兆,如果掉以轻心,往往造成延误诊断和治疗。因此建议,经常进行健康体检,拿到体检结论报告要找有经验的医生做一咨询。有任何问题都要与肿瘤科医生取得联系,进行咨询,尽早得到诊断,同时也可获得健康常识。
在2010年11月第五届上海乳腺癌论坛上,专家报告了一组来自我国学者获得的有关我国妇女乳腺癌发病的数据。研究纳入了3000例女性病例,分析了我国妇女乳腺癌的高危因素。结果显示,月经史中,月经初潮早、未经产、初产年龄大、未哺乳是乳腺癌高危因素。人工流产不是高危因素。激素水平分析表明,内源性睾酮、雌酮等水平在乳腺癌患者中明显更高,而外源性雌激素如口服避孕药并非高危因素。肥胖也和乳腺癌有密切关系。但出生时体重与乳腺癌发病风险无关。体育活动能明显降低乳腺癌发生风险。膳食方面,研究结果提倡摄入黄绿色和深绿色蔬菜、十字花科蔬菜(花菜、卷心菜、萝卜等)、豆类、豆油、叶酸,这些食物有保护作用。红色肉类(猪、牛、羊肉)和油炸食品会增加患病风险。另外,一项纳入了5000例乳腺癌患者的生存研究中发现,增加大豆类制品摄入能够降低患者死亡风险和复发风险。该项研究还在继续,期待它能有更多重大发现。女性通过养成健康良好的生活方式,有助于降低乳腺癌的发病率。健康的生活,也有助于提高乳腺癌患者的生存率,减少复发率。